証明書交付願 平成　　　年　　　月　　　日 群馬松嶺福祉短期大学長　殿 専　攻　名 ________________________　専攻 入 学 年 度 平成　　　　年　　　　月　入学 卒 業 年 度 平成　　　　年　　　　月　卒業 学 籍 番 号 ______________________________ 在籍時の氏名 ______________________________ 本　籍　地 _________________　都.道.府.県 生 年 月 日 昭和・平成　　年　　月　　日 下記により証明書の交付をお願いいたします。 記 証明書の種類 手数料 部　数 合計金額 在籍証明書 ５００円 部　 円　 成績証明書 ５００円 部　 円　 卒業証明書 ５００円 部　 円　 社会福祉主事任用資格取得証明書 ５００円 部　 円　 卒業証明書・社会福祉士指定科目履修証明書(社会福祉士受験者) ５００円 部　 円　 介護福祉士登録申請証明書(卒業後〜６月頃証書が届くまでの間) ５００円 部　 円　 保育士登録申請証明書(卒業後〜４月頃保育士登録済通知書が届くまでの間) ５００円 部　 円　 訪問介護員養成研修(２級課程)修了証明書〈証書再交付〉 ５００円 部　 円　 訪問介護員養成研修(２級課程)修了証明書〈証明書〉 ５００円 部　 円　 訪問介護員養成研修(２級課程)修了証明書〈携帯用再交付〉 ５００円 部　 円　 使用目的：___________________________________________________________________　 提 出 先：___________________________________________________________________

受取方法(本人記入) □窓口直接(　月　日　時頃) □郵送 　※返信用の切手と封筒を必ず同封 連絡先電話番号(携帯可) ____________________

受　付　日 交付予定日 受付者：

総務課受領印